Definicion
La hipertension arterial (HTA) se define como una presion arterial sistolica mayor o igual a 140 mmHg y/o una presion arterial diastolica mayor o igual a 90 mmHg, medida en al menos dos ocasiones separadas en condiciones estandarizadas. Es el principal factor de riesgo cardiovascular modificable y la primera causa de consulta en atencion primaria en Chile.
Epidemiologia en Chile
Segun la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017, la prevalencia de HTA en Chile es de 27.3% en la poblacion adulta (mayores de 15 anos). Solo el 52% de los hipertensos esta diagnosticado, y de estos, aproximadamente el 36% tiene su PA controlada. La HTA es mas prevalente en hombres (28.7%) que en mujeres (25.3%) y aumenta significativamente con la edad: supera el 70% en mayores de 65 anos. La patologia esta incluida en las Garantias Explicitas en Salud (GES), lo que garantiza acceso a diagnostico, tratamiento y seguimiento.
Clasificacion
| Categoria | PAS (mmHg) | PAD (mmHg) |
|---|---|---|
| Normal | <120 | <80 |
| Normal alta | 120-139 | 80-89 |
| HTA Etapa 1 | 140-159 | 90-99 |
| HTA Etapa 2 | 160-179 | 100-109 |
| HTA Etapa 3 | ≥180 | ≥110 |
La clasificacion utilizada en Chile sigue las guias europeas ESC/ESH adaptadas por MINSAL.
Presentacion Clinica
La HTA es habitualmente asintomatica ("asesino silencioso"). Los sintomas, cuando existen, son inespecificos: cefalea (tipicamente matinal, occipital), tinnitus, fosfenos, epistaxis. La presentacion sintomatica suele indicar HTA severa o dano de organo blanco. En la evaluacion inicial se debe buscar dano en: corazon (hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca), rinon (microalbuminuria, elevacion de creatinina), cerebro (ACV previo), retina (retinopatia hipertensiva) y vasos perifericos (enfermedad arterial periferica).
Diagnostico
Criterios diagnosticos
Se confirma HTA con PA mayor o igual a 140/90 mmHg en al menos 2 mediciones en 2 visitas distintas, realizadas con tecnica estandarizada (paciente sentado, reposo de 5 minutos, brazo apoyado a nivel del corazon, manguito adecuado). El MAPA (monitoreo ambulatorio de PA de 24 horas) o el AMPA (automedicion) pueden usarse para confirmar el diagnostico y descartar HTA de delantal blanco.
Examenes iniciales
- Hemograma, creatinina, BUN, electrolitos plasmaticos (Na, K, Cl)
- Glicemia en ayunas, perfil lipidico
- Orina completa con microalbuminuria
- ECG de 12 derivaciones (buscar hipertrofia ventricular izquierda)
- Fondo de ojo (en HTA severa o sospecha de dano de organo blanco)
- Estimacion de riesgo cardiovascular global (tablas de Framingham o SCORE)
Diagnostico Diferencial
| Causa secundaria | Sospecha clinica | Examen confirmatorio |
|---|---|---|
| Enfermedad renovascular | HTA resistente, soplo abdominal, deterioro de funcion renal con IECA | Angio-TAC renal, eco Doppler renal |
| Hiperaldosteronismo primario | Hipokalemia espontanea, HTA resistente | Relacion aldosterona/renina plasmatica |
| Feocromocitoma | Crisis paroxisticas, triada: cefalea + sudoracion + taquicardia | Metanefrinas urinarias o plasmaticas |
| Sindrome de Cushing | Obesidad central, estrias violaceas, cara de luna | Cortisol libre urinario 24h, test de Nugent |
| Coartacion aortica | Joven, PA en EESS > EEII, soplo interescapular | Ecocardiograma, angio-TAC de aorta |
| Apnea obstructiva del sueno | Obesidad, ronquidos, somnolencia diurna, HTA resistente | Polisomnografia |
Tratamiento
Medidas no farmacologicas
- Restriccion de sodio: menos de 5 g de sal/dia (reduce PA 5-6 mmHg)
- Dieta DASH (rica en frutas, verduras, baja en grasas saturadas)
- Ejercicio aerobico: 150 min/semana de actividad moderada
- Reduccion de peso: objetivo IMC 18.5-24.9 kg/m2
- Limitar consumo de alcohol: maximo 2 unidades/dia en hombres, 1 en mujeres
- Cesacion tabaquica
Tratamiento farmacologico
| Grupo farmacologico | Ejemplo | Indicacion preferente | Contraindicacion |
|---|---|---|---|
| IECA | Enalapril 10-20 mg c/12h | DM, nefropatia, IC, post-IAM | Embarazo, hiperkalemia, estenosis bilateral de arteria renal |
| ARA II | Losartan 50-100 mg/dia | Intolerancia a IECA (tos), mismas que IECA | Iguales que IECA |
| Calcioantagonistas | Amlodipino 5-10 mg/dia | HTA sistolica aislada, ancianos | IC con FE reducida (verapamilo/diltiazem) |
| Tiazidas | Hidroclorotiazida 12.5-25 mg/dia | HTA esencial, ancianos, raza negra | Gota, hipokalemia severa |
| Betabloqueantes | Atenolol 50-100 mg/dia | Post-IAM, IC, FA, angor | Asma, EPOC severo, bradicardia, bloqueo AV |
Esquema escalonado:Iniciar con monoterapia (o biterapia si PA ≥ 160/100 o RCV alto). Si no se logra meta en 4-6 semanas, agregar segundo farmaco. La combinacion preferida es IECA/ARA II + calcioantagonista. Si persiste fuera de meta, agregar tiazida (triple terapia). Nunca combinar IECA + ARA II.
Emergencia vs. urgencia hipertensiva
| Caracteristica | Urgencia hipertensiva | Emergencia hipertensiva |
|---|---|---|
| PA | ≥180/110 mmHg | ≥180/120 mmHg (variable) |
| Dano de organo blanco | No | Si (agudo y progresivo) |
| Manejo | Oral (captopril, nifedipino retard) | EV en UCI (nitroprusiato, labetalol) |
| Meta de reduccion | Reducir PA en 24-48 horas | Reducir 25% en 1 hora, luego 160/100 en 2-6 horas |
Seguimiento
El seguimiento se realiza segun las guias GES: control mensual hasta lograr meta de PA, luego cada 3-6 meses. En cada control se debe evaluar adherencia, efectos adversos, PA en ambos brazos y examenes anuales (creatinina, orina completa, perfil lipidico, glicemia, ECG). Las metas de PA son: menos de 140/90 mmHg en la poblacion general, menos de 130/80 mmHg en diabeticos y pacientes con enfermedad renal cronica.
Criterios de Derivacion
- HTA resistente (no controlada con 3 farmacos a dosis optimas, incluyendo diuretico)
- Sospecha de HTA secundaria (joven sin factores de riesgo, hipokalemia, crisis paroxisticas)
- Dano de organo blanco significativo (insuficiencia renal, cardiopatia hipertensiva avanzada)
- Emergencia hipertensiva
- HTA en embarazo