Infarto Agudo al Miocardio — Resumen EUNACOM

IAM con y sin SDST: diagnostico, reperfusion y complicaciones

Prevalencia Chile

Incidencia ~180 por 100.000 hab/ano en Chile

Patologia GES

Si, incluida en GES/AUGE

Peso EUNACOM

Alto — tema clasico en EUNACOM y urgencias

Definicion

El infarto agudo al miocardio (IAM) es la necrosis del musculo cardiaco causada por isquemia prolongada, generalmente por la occlusion trombotica de una arteria coronaria sobre una placa aterosclerotica vulnerable. Se clasifica en IAM con supradesnivel del ST (IAMCEST) e IAM sin supradesnivel del ST (IAMSEST), segun el patron electrocardiografico inicial.

Epidemiologia en Chile

El IAM es la primera causa de muerte en hombres y la segunda en mujeres en Chile. La incidencia es de aproximadamente 180 casos por 100.000 habitantes/ano. El IAM con SDST esta incluido en las Garantias Explicitas en Salud (GES), que garantizan acceso a trombolisis o angioplastia primaria, hospitalizacion en unidad coronaria y rehabilitacion cardiaca. La mortalidad intrahospitalaria del IAM es del 8-10% en Chile.

Presentacion Clinica

El dolor toracico tipico es opresivo, retroesternal, de mas de 20 minutos de duracion, irradiado a brazo izquierdo, mandibula o epigastrio, asociado a sudoracion, nauseas y sensacion de muerte inminente. Sin embargo, hasta el 30% de los IAM pueden ser atipicos (especialmente en diabeticos, mujeres y ancianos): disnea, sincope, dolor epigastrico o confision.

Diagnostico

Se basa en al menos 2 de 3 criterios:

  • Clinica: dolor toracico isquemico tipico o equivalente
  • ECG: SDST ≥1 mm en 2 derivaciones contiguas (IAMCEST), o infradesnivel del ST / inversiones de T (IAMSEST)
  • Biomarcadores: elevacion de troponina T o I ultrasensible por encima del percentil 99

Localizacion del IAM segun ECG

TerritorioDerivaciones con SDSTArteria culpable
AnteriorV1-V4Descendente anterior (DA)
Anterior extensoV1-V6, DI, aVLDA proximal
InferiorDII, DIII, aVFCoronaria derecha (CD)
LateralDI, aVL, V5-V6Circunfleja (Cx)
PosteriorImagen especular V1-V3 (infradesnivel), SDST en V7-V9CD o Cx

Manejo Inicial

Recordar MONA (modificado):

  • Morfina: 2-4 mg EV si dolor refractario (uso cauteloso, puede causar hipotension)
  • Oxigeno: solo si SatO2 <90%
  • Nitroglicerina: sublingual 0.6 mg c/5 min (maximo 3 dosis). Contraindicada en IAM de VD, PAS <90, uso reciente de sildenafilo
  • Aspirina: 300 mg VO masticada (dosis de carga)
  • Clopidogrel/Ticagrelor: dosis de carga (clopidogrel 300-600 mg o ticagrelor 180 mg)
  • Heparina: no fraccionada o enoxaparina, segun protocolo
  • Atorvastatina: 80 mg dosis alta desde el ingreso

Reperfusion en IAMCEST

EstrategiaIndicacionTiempo optimo
Angioplastia primaria (ICP)De eleccion si disponible<90 min desde primer contacto medico
Trombolisis (alteplasa, tenecteplasa, estreptoquinasa)Si ICP no disponible en <120 min<30 min desde el diagnostico

Complicaciones

ComplicacionTiempoClinica
Arritmias (FV, TV)Primeras horasPrincipal causa de muerte prehospitalaria
IC aguda / shock cardiogenicoPrimeros diasHipotension, congestion, oliguria
CIV post-IAM3-7 diasNuevo soplo holosistolico con thrill
Rotura de pared libre3-7 diasColapso subito, taponamiento
Rotura de musculo papilar2-7 diasInsuficiencia mitral aguda severa
Pericarditis post-IAM24-72 h (precoz) o semanas (Dressler)Dolor pleuritico, frote pericardico

Prevencion Secundaria

  • Aspirina 100 mg/dia indefinidamente
  • Clopidogrel/Ticagrelor por 12 meses (doble antiagregacion)
  • Atorvastatina 40-80 mg/dia (meta LDL <55 mg/dL)
  • IECA o ARA II (especialmente si FEVI reducida)
  • Betabloqueante (especialmente si FEVI reducida)
  • Rehabilitacion cardiaca
  • Control de factores de riesgo: cesacion tabaquica, control de DM, HTA, dislipidemia

Criterios de Derivacion

  • Todo IAM con SDST debe derivarse a centro con hemodinamia para angioplastia primaria
  • IAM sin SDST de alto riesgo (GRACE >140): coronariografia en menos de 24 horas
  • Complicaciones mecanicas: derivacion quirurgica urgente
  • Shock cardiogenico: UCI y soporte hemodinamico

Perlas EUNACOM

  1. 1La angioplastia primaria es superior a la trombolisis si se realiza en menos de 90-120 min. Si no, trombolisis en menos de 30 min.
  2. 2SDST en DII, DIII, aVF = IAM inferior (coronaria derecha). Siempre buscar extension a VD (V3R-V4R).
  3. 3En el IAM de ventriculo derecho estan CONTRAINDICADOS: nitroglicerina, morfina y diureticos (reducen precarga).
  4. 4La fibrilacion ventricular es la principal causa de muerte prehospitalaria en el IAM.
  5. 5Complicaciones mecanicas (CIV, rotura de pared, rotura de papilar) ocurren entre dia 3-7 post-IAM.

Preguntas Tipo EUNACOM

MedioCardiologia · IAM con SDST| Ref: Guia GES Infarto Agudo del Miocardio

Hombre de 55 anos, fumador, diabetico, llega a urgencias con dolor toracico opresivo de 2 horas de evolucion, irradiado a brazo izquierdo, sudoroso, PA 100/60, FC 95. ECG: supradesnivel del ST de 3 mm en DII, DIII y aVF. Troponina T ultrasensible elevada.

Cual es el diagnostico y la conducta de reperfusion mas adecuada?

DificilCardiologia · Complicaciones mecanicas IAM

Paciente de 62 anos con IAM con SDST anterior extenso (V1-V6) hace 5 dias, FEVI 30%, aparece con disnea subita, hipotension, nuevo soplo holosistolico en borde esternal izquierdo y thrill palpable.

Cual es la complicacion mecanica mas probable?

MedioCardiologia · IAM sin SDST| Ref: Guia GES Infarto Agudo del Miocardio

Mujer de 68 anos con dolor toracico de 4 horas. ECG: infradesnivel del ST de 2 mm en V3-V6. Troponina T ultrasensible: 150 ng/L (VN <14). PA 140/85, FC 78, sin signos de IC.

Cual es el diagnostico y el manejo inicial?

Aviso: Este contenido es educativo y de preparacion para el EUNACOM. No reemplaza el criterio clinico ni la formacion medica. Consulte siempre las guias clinicas GES/MINSAL vigentes y el juicio del equipo de salud tratante.