Definicion
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un trastorno metabolico cronico caracterizado por hiperglicemia resultante de una combinacion de resistencia a la insulina y secrecion deficiente de insulina por las celulas beta pancreaticas. Representa el 90-95% de todos los casos de diabetes. Su desarrollo esta fuertemente asociado a obesidad, sedentarismo, antecedentes familiares y envejecimiento. Es una enfermedad progresiva que requiere intensificacion terapeutica a lo largo del tiempo.
Epidemiologia en Chile
La DM2 tiene una prevalencia de 12.3% en la poblacion adulta chilena segun la ENS 2016-2017, lo que la convierte en la enfermedad cronica mas prevalente del pais. Se estima que el 30% de los diabeticos no estan diagnosticados. Solo el 34% de los pacientes diagnosticados tiene HbA1c en meta (< 7%). La DM2 es la principal causa de insuficiencia renal cronica terminal, amputacion no traumatica y ceguera en adultos en Chile. Esta incluida en GES desde 2005, garantizando acceso a diagnostico, tratamiento farmacologico (incluyendo insulina) y screening de complicaciones.
Criterios Diagnosticos
| Criterio | Valor diagnostico | Condicion |
|---|---|---|
| Glicemia en ayunas | ≥ 126 mg/dL | Repetir en 2 ocasiones si asintomatico |
| PTGO a las 2 horas | ≥ 200 mg/dL | Con carga de 75 g de glucosa |
| HbA1c | ≥ 6.5% | Laboratorio certificado |
| Glicemia al azar | ≥ 200 mg/dL | Con sintomas clasicos (poliuria, polidipsia, baja de peso) |
Prediabetes: Glicemia en ayunas 100-125 mg/dL (glicemia de ayuno alterada) o PTGO 140-199 mg/dL (intolerancia a la glucosa) o HbA1c 5.7-6.4%.
Metas de Tratamiento
| Parametro | Meta general | Individualizacion |
|---|---|---|
| HbA1c | < 7% | < 6.5% (joven, reciente, sin comorbilidad) / < 8% (anciano, fragil, complicaciones) |
| Glicemia ayunas | 80-130 mg/dL | — |
| Glicemia postprandial (2h) | < 180 mg/dL | — |
| PA | < 130/80 mmHg | En diabeticos con enfermedad CV o renal |
| LDL | < 100 mg/dL | < 70 mg/dL si ECV establecida |
Tratamiento Escalonado
Medidas no farmacologicas (todas las etapas)
- Alimentacion saludable: restriccion calorica si IMC > 25, dieta mediterranea
- Ejercicio: 150 min/semana de actividad aerobica moderada + ejercicio de resistencia 2-3 veces/semana
- Reduccion de peso: meta de 5-10% del peso corporal (mejora significativamente la sensibilidad a insulina)
- Educacion en automonitoreo, cuidado de pies, prevencion de hipoglicemia
Tratamiento farmacologico
| Farmaco | Reduccion HbA1c | Beneficio adicional | Precaucion |
|---|---|---|---|
| Metformina | 1-1.5% | Neutral peso, bajo costo | Contraindicada si TFG < 30 |
| iSGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina) | 0.5-0.8% | Reduce MACE, IC, progresion renal, baja peso | Infecciones genitourinarias, cetoacidosis euglicemica |
| GLP-1 RA (liraglutida, semaglutida) | 1-1.5% | Reduce MACE, baja peso (3-6 kg) | Nauseas, pancreatitis (raro), inyectable |
| iDPP4 (sitagliptina, vildagliptina) | 0.5-0.7% | Neutral peso, bien tolerado | Neutral CV, ajustar en ERC |
| Sulfonilureas (glimepirida, gliclazida) | 1-1.5% | Bajo costo, alta disponibilidad | Hipoglicemia, aumento de peso |
| Insulina basal | 1.5-3% | Sin techo de eficacia | Hipoglicemia, aumento de peso, requiere automonitoreo |
Algoritmo de tratamiento
- Paso 1: Metformina (siempre como base si no esta contraindicada) + medidas no farmacologicas
- Paso 2: Si HbA1c fuera de meta a los 3 meses, agregar segundo farmaco segun perfil del paciente:
- Con ECV o alto riesgo CV: iSGLT2 o GLP-1 RA
- Con IC o ERC: iSGLT2 (preferencia)
- Sin ECV ni ERC: segun costo/disponibilidad (iDPP4, sulfonilurea)
- Paso 3: Triple terapia oral o agregar insulina basal
- Paso 4: Insulina basal + bolos prandiales (esquema basal-bolo) si falla triple terapia
Complicaciones Cronicas
Microvasculares
- Retinopatia diabetica: Screening anual con fondo de ojo desde el diagnostico de DM2. La retinopatia proliferativa requiere fotocoagulacion laser o anti-VEGF.
- Nefropatia diabetica: Screening anual con microalbuminuria (RAC) y creatinina/TFG. Manejo: IECA o ARA II + iSGLT2.
- Neuropatia diabetica: Screening anual con monofilamento 10g y diapason 128 Hz. Polineuropatia distal simetrica (mas frecuente). Tratamiento sintomatico: pregabalina, duloxetina, amitriptilina.
Macrovasculares
- Enfermedad coronaria (IAM): principal causa de muerte en DM2
- Enfermedad cerebrovascular (ACV)
- Enfermedad arterial periferica: claudicacion, pie diabetico
Seguimiento GES
Control cada 3 meses hasta lograr meta de HbA1c, luego cada 3-6 meses. Examenes anuales obligatorios: HbA1c, perfil lipidico, creatinina + TFG, orina con RAC, fondo de ojo, examen de pies (monofilamento + pulsos). ECG basal. Vacunacion: anti-influenza anual + anti-neumococica.