Definicion
El hipotiroidismo es un sindrome clinico resultante de la produccion insuficiente de hormonas tiroideas (T4 y T3) para satisfacer las demandas metabolicas del organismo. Se clasifica en primario (falla tiroidea, 95% de los casos), secundario (falla hipofisaria) y terciario (falla hipotalamica). El hipotiroidismo primario puede ser manifiesto (TSH elevada + T4L baja) o subclinico (TSH elevada + T4L normal).
Epidemiologia en Chile
La prevalencia de hipotiroidismo en Chile es de 19.4% en mujeres mayores de 45 anos y 4% en hombres del mismo grupo etario (ENS 2016-2017). Es mas frecuente con la edad (hasta 20% en mujeres > 60 anos) y en zonas de bocio endemico (deficit de yodo historico, aunque Chile es actualmente suficiente en yodo por la yodacion de la sal). La causa mas frecuente es la tiroiditis cronica autoinmune de Hashimoto, seguida por el hipotiroidismo post-quirurgico y post-radioyodo.
Etiologia
| Causa | Mecanismo | Caracteristicas |
|---|---|---|
| Tiroiditis de Hashimoto | Autoinmune (anti-TPO, anti-Tg) | Causa mas frecuente. Bocio difuso o atrofia. Asocia a otras enfermedades autoinmunes. |
| Post-quirurgico | Tiroidectomia total o subtotal | Hipotiroidismo permanente post-cirugia. |
| Post-radioyodo (I-131) | Destruccion del tejido tiroideo | Aparece semanas a meses post-tratamiento de hipertiroidismo. |
| Farmacos | Amiodarona, litio, interferon | Reversible al suspender (no siempre). |
| Deficit de yodo | Sustrato insuficiente para sintesis | Poco frecuente en Chile actual (sal yodada). |
| Hipotiroidismo central | Falla hipofisaria/hipotalamica | TSH baja/normal + T4L baja. Buscar otras deficiencias hormonales. |
Presentacion Clinica
Los sintomas son insidiosos y inespecificos, lo que explica el frecuente subdiagnostico. Las manifestaciones reflejan la disminucion del metabolismo basal:
- Generales: Fatiga, intolerancia al frio, aumento de peso (modesto, 3-5 kg), enlentecimiento
- Piel: Piel seca, fria, palida, cabello fragil, perdida del tercio externo de las cejas (signo de Hertoghe), edema periorbital
- Cardiovascular: Bradicardia, hipertension diastolica, derrame pericardico
- Digestivo: Constipacion
- Neurologico: Enlentecimiento cognitivo, depresion, sindrome del tunel carpiano, reflejos con fase de relajacion prolongada
- Metabolico: Hipercolesterolemia, hiponatremia (por aumento de ADH), anemia
- Reproductivo: Menorragia, infertilidad, galactorrea (por aumento de TRH que estimula prolactina)
Diagnostico
Perfil tiroideo
| Situacion | TSH | T4L | Interpretacion |
|---|---|---|---|
| Hipotiroidismo primario manifiesto | Elevada (>10 mUI/L) | Baja | Tratar siempre |
| Hipotiroidismo subclinico | Elevada (4.5-10) | Normal | Tratar segun contexto |
| Hipotiroidismo central | Baja o normal | Baja | Estudio de hipofisis |
| Eutiroideo enfermo | Variable | Variable | No tratar |
Estudios complementarios
- Anticuerpos anti-TPO: Confirmacion de etiologia autoinmune (Hashimoto). Positivos en 90-95% de los casos.
- Ecografia tiroidea: Si hay bocio o nodulos palpables. No es necesaria de rutina para diagnostico.
- Perfil lipidico: Hipercolesterolemia frecuente (se corrige con tratamiento).
Hipotiroidismo Subclinico
Es la forma mas frecuente de disfuncion tiroidea: TSH elevada (4.5-10 mUI/L) con T4L normal. Prevalencia 5-15% en mujeres adultas. Puede ser asintomatico o tener sintomas leves. La decision de tratar se basa en:
| Indicacion de tratar | Observar |
|---|---|
| TSH > 10 mUI/L | TSH 4.5-10 sin factores de riesgo |
| Anti-TPO positivos (riesgo de progresion) | Ancianos > 80 anos asintomaticos |
| Sintomas atribuibles a hipotiroidismo | — |
| Embarazo o deseo de embarazo | — |
| Bocio | — |
| Dislipidemia asociada | — |
Tratamiento
Levotiroxina (T4)
Es el tratamiento de eleccion. Dosis de reemplazo completo: 1.6 mcg/kg/dia (promedio 100-125 mcg/dia). Administracion: en ayunas, 30-60 minutos antes del desayuno, con agua (no con cafe ni leche). Separar de calcio, hierro y antiacidos (al menos 4 horas).
Inicio del tratamiento
- Adulto joven sano: Dosis plena desde el inicio
- Ancianos (>60 anos) o cardiópatas: Iniciar con 25-50 mcg/dia, aumentar 12.5-25 mcg cada 4-6 semanas (riesgo de arritmia o isquemia miocardica)
- Hipotiroidismo subclinico: 25-75 mcg/dia (dosis menores)
Seguimiento
Control de TSH cada 6-8 semanas hasta lograr meta (TSH 0.5-2.5 mUI/L en la mayoria, TSH < 2.5 en embarazadas). Una vez estabilizado, control anual. Causas frecuentes de necesidad de ajuste de dosis: embarazo (aumentar 30-50%), inicio de estrogenos, envejecimiento, malabsorcion.
Coma Mixedematoso
Es la emergencia mas grave del hipotiroidismo. Ocurre en hipotiroidismo severo no tratado, generalmente precipitado por infeccion, cirugia, sedantes o exposicion al frio. Clinica: hipotermia, bradicardia, hipotension, hipoventilacion, alteracion de conciencia, hiponatremia. Mortalidad 30-60%. Tratamiento: levotiroxina EV (200-500 mcg bolo inicial) + hidrocortisona EV (stress dose, hasta descartar insuficiencia suprarrenal concomitante) + soporte en UCI.
Hipotiroidismo en el Embarazo
La TSH meta en el embarazo es: primer trimestre < 2.5 mUI/L (o limite inferior del rango de referencia trimestre-especifico del laboratorio). Requiere aumento de dosis de levotiroxina (30-50%) desde la confirmacion del embarazo. El hipotiroidismo no controlado se asocia a aborto espontaneo, parto prematuro, desprendimiento de placenta y deficit neurocognitivo fetal.