Cirrosis Hepatica — Resumen EUNACOM

Clasificacion Child-Pugh, MELD y manejo de complicaciones

Prevalencia Chile

5ta causa de muerte en hombres en Chile

Patologia GES

No incluida en GES

Peso EUNACOM

Alto — manejo de complicaciones es tema clasico EUNACOM

Definicion

La cirrosis hepatica es el estadio final comun de todas las hepatopatias cronicas, caracterizada por fibrosis difusa, formacion de nodulos de regeneracion y distorsion de la arquitectura hepatica normal. Esto conlleva perdida progresiva de la funcion hepatica (sintesis, detoxificacion, excrecion biliar) e hipertension portal (presion en vena porta > 5 mmHg o gradiente porto-cava > 10 mmHg). La cirrosis puede ser compensada (sin complicaciones clinicas) o descompensada (ascitis, hemorragia variceal, encefalopatia, ictericia).

Epidemiologia y Etiologia en Chile

La cirrosis es la quinta causa de muerte en hombres en Chile. La etiologia mas frecuente es el alcohol (40-50%), seguida por la enfermedad hepatica grasa asociada a metabolismo (MASLD/NASH, 20-30%), hepatitis C (10-15%) y hepatitis B (5%). Otras causas menos frecuentes incluyen: hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria, hemocromatosis, enfermedad de Wilson y cirrosis criptogenica.

Clasificacion de Gravedad

Score de Child-Pugh

Parametro1 punto2 puntos3 puntos
Bilirrubina (mg/dL)< 22-3> 3
Albumina (g/dL)> 3.52.8-3.5< 2.8
INR< 1.71.7-2.3> 2.3
AscitisAusenteLeve-moderadaA tension
EncefalopatiaAusenteGrado I-IIGrado III-IV
  • Child A (5-6 pts): Cirrosis compensada. Sobrevida a 1 ano >95%.
  • Child B (7-9 pts): Compromiso funcional significativo. Sobrevida a 1 ano 80%.
  • Child C (10-15 pts): Cirrosis descompensada. Sobrevida a 1 ano 45%. Candidato a transplante.

Score MELD

Calculo: 3.78 x ln(bilirrubina) + 11.2 x ln(INR) + 9.57 x ln(creatinina) + 6.43. Se usa para priorizar en lista de transplante hepatico. MELD > 15 indica necesidad de evaluacion para transplante.

Complicaciones y Manejo

Ascitis

Es la complicacion mas frecuente de la cirrosis (50% a 10 anos). Se produce por hipertension portal + vasodilatacion esplacnica + retencion renal de sodio. Manejo escalonado:

  • Primera linea: Restriccion de sodio (< 2 g/dia) + espironolactona 100 mg/dia (hasta 400 mg) +/- furosemida 40 mg/dia (hasta 160 mg).
  • Ascitis refractaria: Paracentesis evacuadora de gran volumen (con reposicion de albumina 8 g/L extraido) o TIPS.
  • Paracentesis diagnostica: Siempre en primer episodio de ascitis y en toda hospitalizacion del cirrotico (descartar PBE).

Peritonitis Bacteriana Espontanea (PBE)

Infeccion del liquido ascitico sin foco intraabdominal quirurgico. Diagnostico: PMN ≥ 250/mm3 en liquido ascitico. Agentes frecuentes: E. coli, Klebsiella, S. pneumoniae. Tratamiento: cefotaxima 2 g EV cada 8 horas por 5-7 dias + albumina EV (1.5 g/kg dia 1 + 1 g/kg dia 3). Profilaxis secundaria: norfloxacino 400 mg/dia indefinido.

Hemorragia Variceal

Las varices esofagicas se desarrollan cuando el gradiente porto-cava supera 10 mmHg y sangran cuando supera 12 mmHg. Manejo del episodio agudo:

  • Reanimacion hemodinamica (meta Hb 7-8 g/dL, evitar sobretransfusion)
  • Vasoconstrictor esplacnico: octreotide o terlipresina (iniciar antes de endoscopia)
  • Antibiotico profilactico: ceftriaxona 1 g/dia por 7 dias
  • Endoscopia terapeutica: ligadura de varices (dentro de 12 horas)
  • Si falla endoscopia: balon de Sengstaken-Blakemore (rescate) o TIPS

Profilaxis primaria (varices grandes sin sangrado previo): propranolol o carvedilol (meta FC 55-60) o ligadura endoscopica. Profilaxis secundaria (post-primer sangrado): propranolol + ligadura endoscopica hasta erradicacion.

Encefalopatia Hepatica

Disfuncion cerebral por acumulacion de amonio y otras toxinas que no son metabolizadas por el higado cirrotico. Clasificacion de West-Haven:

  • Grado I: Alteracion del ciclo sueno-vigilia, euforia o irritabilidad.
  • Grado II: Confusion, desorientacion, asterixis (flapping tremor).
  • Grado III: Somnolencia marcada, estupor, responde a estimulos.
  • Grado IV: Coma hepatico.

Desencadenantes: Infeccion (PBE), hemorragia GI, constipacion, uso de sedantes, hipokalemia, exceso proteico. Tratamiento: Identificar y tratar el desencadenante + lactulosa (meta 2-3 deposiciones/dia) + rifaximina 550 mg cada 12 horas (en prevencion de recurrencia).

Sindrome Hepatorrenal

Insuficiencia renal funcional en cirrosis avanzada, sin lesion renal parenquimatosa. Tipo 1: rapida (creatinina duplica en <2 semanas), muy mal pronostico. Tipo 2: lento, asociado a ascitis refractaria. Tratamiento: albumina + terlipresina o noradrenalina. El transplante hepatico es el tratamiento definitivo.

Screening de Hepatocarcinoma

Todo paciente con cirrosis, independiente de la etiologia, debe realizarse screening de hepatocarcinoma cada 6 meses: ecografia abdominal + alfafetoproteina serica. Si hay lesion sospechosa: TAC trifasica o RMN hepatica (patron de captacion arterial con lavado en fase portal = diagnostico sin biopsia si >1 cm).

Indicaciones de Transplante Hepatico

  • Child-Pugh C (score ≥ 10)
  • MELD ≥ 15
  • Primera descompensacion (ascitis, hemorragia, encefalopatia)
  • Hepatocarcinoma dentro de criterios de Milan (1 nodulo ≤ 5 cm o hasta 3 nodulos ≤ 3 cm)
  • Hepatitis fulminante

Perlas EUNACOM

  1. 1PBE: PMN >= 250/mm3 en liquido ascitico. Tratar CON albumina (reduce sindrome hepatorrenal).
  2. 2Hemorragia variceal: vasoconstrictor + antibiotico profilactico ANTES de la endoscopia.
  3. 3Child-Pugh incluye: Bilirrubina, Albumina, INR, Ascitis, Encefalopatia (mnemotecnia: BAINE).
  4. 4Los betabloqueantes en cirrosis son para PROFILAXIS variceal, NUNCA en hemorragia activa.
  5. 5Screening de hepatocarcinoma: ecografia + AFP cada 6 meses en TODO paciente cirrotico.

Preguntas Tipo EUNACOM

MedioGastroenterologia · Cirrosis y peritonitis bacteriana espontanea

Paciente de 58 anos con cirrosis hepatica por alcohol. Presenta ascitis a tension, bilirrubina total 3.5 mg/dL, albumina 2.8 g/dL, INR 1.8, encefalopatia grado II (confusion, asterixis). Se realiza paracentesis diagnostica: leucocitos 350/mm3 con 280 PMN/mm3, proteinas 0.8 g/dL, cultivo pendiente.

Cual es el diagnostico mas probable del liquido ascitico y la conducta inmediata?

DificilGastroenterologia · Hemorragia variceal en cirrosis

Hombre de 62 anos con cirrosis por VHC, Child-Pugh B. Ingresa por hematemesis masiva (500 mL de sangre fresca). PA 80/50, FC 125, sudoroso. Se inicia reanimacion con cristaloides. No se dispone de endoscopia inmediata.

Ademas de la reanimacion hemodinamica, cual es la medida farmacologica prioritaria?

El manejo de la cirrosis es un tema de alto rendimiento

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Aviso: Este contenido es educativo y de preparacion para el EUNACOM. No reemplaza el criterio clinico ni la formacion medica. Consulte siempre las guias clinicas GES/MINSAL vigentes y el juicio del equipo de salud tratante.