Hepatitis B
Definicion y epidemiologia
La hepatitis B es una infeccion viral causada por el virus de la hepatitis B (VHB), un hepadnavirus con genoma de DNA. En Chile, la prevalencia es baja (0.2-0.3%) gracias al programa de vacunacion universal iniciado en 2005. Sin embargo, existen grupos de riesgo: trabajadores de salud, usuarios de drogas EV, HSH, pacientes en hemodialisis y migrantes de zonas endemicas. La infeccion cronica (definida como HBsAg positivo por mas de 6 meses) ocurre en el 5% de los adultos infectados y puede progresar a cirrosis (20-30%) y hepatocarcinoma.
Interpretacion serologica
| Situacion clinica | HBsAg | Anti-HBs | Anti-HBc total | Anti-HBc IgM |
|---|---|---|---|---|
| Infeccion aguda | + | - | + | + |
| Infeccion cronica | + | - | + | - |
| Inmunidad por infeccion resuelta | - | + | + | - |
| Inmunidad por vacunacion | - | + | - | - |
| Periodo de ventana | - | - | + | + |
Fases de la hepatitis B cronica
- Inmunotolerante: HBeAg(+), DNA-VHB muy alto (>10^7), transaminasas normales. No tratar.
- Inmunoactiva: HBeAg(+), DNA-VHB alto, transaminasas elevadas. Tratar.
- Portador inactivo: HBeAg(-), Anti-HBe(+), DNA-VHB <2000 UI/mL, transaminasas normales. Vigilar.
- Reactivacion: HBeAg(-), DNA-VHB elevado, transaminasas elevadas. Tratar.
Tratamiento de hepatitis B cronica
Indicaciones: fase inmunoactiva (HBeAg+ con ALT elevada), reactivacion (HBeAg- con DNA-VHB >2000 + ALT elevada), fibrosis significativa (≥F2), cirrosis (cualquier DNA detectable). Farmacos: tenofovir (TDF o TAF) o entecavir como primera linea. Son analogos de nucleos(t)idos que suprimen la replicacion viral. El tratamiento es de por vida en la mayoria (a diferencia de VHC, no hay curacion). La seroconversion HBsAg (perdida del antigeno de superficie) es excepcional pero constituye la "cura funcional".
Hepatitis C
Definicion y epidemiologia
La hepatitis C es causada por el virus de la hepatitis C (VHC), un flavivirus con genoma de RNA. En Chile, la prevalencia estimada es 0.3-0.5%. La via de transmision principal es parenteral (uso de drogas EV, transfusiones pre-1996). A diferencia de la hepatitis B, NO existe vacuna contra VHC. La infeccion cronica ocurre en el 70-85% de los infectados (la mayoria no logra aclaramiento espontaneo) y progresa lentamente a fibrosis, cirrosis (20-30% en 20-30 anos) y hepatocarcinoma.
Diagnostico
- Screening: Anti-VHC (ELISA). Si positivo, confirmar con RNA-VHC (carga viral).
- Anti-VHC(+) con RNA negativo: Infeccion resuelta (espontanea o post-tratamiento) o falso positivo.
- Anti-VHC(+) con RNA positivo: Infeccion activa. Completar estudio: genotipo + evaluacion de fibrosis.
- Evaluacion de fibrosis: Elastografia hepatica (FibroScan) o scores serologicos (APRI, FIB-4). Biopsia hepatica rara vez necesaria.
Tratamiento de hepatitis C
Los antivirales de accion directa (AAD) han revolucionado el tratamiento. Esquemas pangenomicos actuales logran respuesta virologica sostenida (RVS12 = cura) en >95% de los casos:
| Esquema | Duracion | Indicacion |
|---|---|---|
| Sofosbuvir/Velpatasvir | 12 semanas | Todos los genotipos, sin cirrosis o cirrosis compensada |
| Glecaprevir/Pibrentasvir | 8-12 semanas | Todos los genotipos (8 sem sin cirrosis, 12 sem con cirrosis) |
| Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir | 12 semanas | Rescate (falla a AAD previos) |
Post-tratamiento: Control con RNA-VHC a las 12 semanas post-fin de tratamiento (RVS12). Si indetectable, el paciente esta curado. Si tenia cirrosis, mantener screening de hepatocarcinoma cada 6 meses de por vida (ecografia + alfafetoproteina).
Criterios de Derivacion
- Toda hepatitis B cronica con indicacion de tratamiento antiviral
- Toda hepatitis C con RNA-VHC detectable (para iniciar AAD)
- Cirrosis hepatica de cualquier etiologia
- Sospecha de hepatocarcinoma
- Coinfeccion VIH-VHB o VIH-VHC