Definicion
La ulcera peptica es una solucion de continuidad de la mucosa gastrointestinal (gastrica o duodenal) que se extiende mas alla de la muscularis mucosae, exponiendose a la accion del acido clorhidrico y la pepsina. Se distingue de la erosion, que es superficial y no traspasa la muscularis mucosae. Las dos causas principales son la infeccion por Helicobacter pylori (60-70% de las ulceras gastricas, 90-95% de las duodenales) y el uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs).
Epidemiologia
La prevalencia estimada de ulcera peptica es del 5-10% en la poblacion general a lo largo de la vida. En Chile, la infeccion por H. pylori tiene una prevalencia del 73% en adultos (una de las mas altas del mundo), lo que explica la alta frecuencia de enfermedad ulcerosa. La ulcera duodenal es 4 veces mas frecuente que la gastrica. La incidencia ha disminuido con la erradicacion masiva de H. pylori y el uso de IBP, pero la hemorragia digestiva alta por ulcera sigue siendo una emergencia frecuente.
Etiologia
| Factor | Ulcera duodenal | Ulcera gastrica |
|---|---|---|
| H. pylori | 90-95% | 60-70% |
| AINEs | 5-10% | 25-30% |
| Otros (Zollinger-Ellison, estres, Crohn) | <5% | <5% |
Presentacion Clinica
El sintoma cardinal es la epigastralgia (dolor epigastrico tipo ardor o quemante). La ulcera duodenal tipicamente duele en ayunas o de madrugada y mejora con alimentos (dolor de "hambre"). La ulcera gastrica empeora con la ingesta. Sin embargo, hasta el 20% de las ulceras son asintomaticas, especialmente en usuarios de AINEs y ancianos, y pueden debutar con una complicacion.
Signos de alarma
- Baja de peso involuntaria
- Disfagia progresiva
- Vomitos persistentes
- Anemia ferropriva
- Melena o hematemesis
- Masa abdominal palpable
- Inicio de sintomas en mayores de 60 anos
Diagnostico
Estrategia "test and treat"
En pacientes menores de 60 anos, con dispepsia SIN signos de alarma: realizar test no invasivo para H. pylori (test de aliento con C13-urea o antigeno fecal). Si positivo, tratar sin endoscopia. Si negativo, ensayo con IBP por 4-8 semanas.
Endoscopia digestiva alta
Indicada en: mayores de 60 anos con dispepsia nueva, signos de alarma, falla de tratamiento empirico, sospecha de complicacion, ulcera gastrica (siempre biopsiar para descartar malignidad). Toda ulcera gastrica debe biopsiarse en sus bordes (riesgo de cancer gastrico). La ulcera duodenal generalmente NO requiere biopsia (riesgo de cancer despreciable).
Diagnostico de H. pylori
| Test | Sensibilidad | Uso clinico |
|---|---|---|
| Test de aliento C13-urea | >95% | Diagnostico y control de erradicacion (Gold standard no invasivo) |
| Antigeno fecal | >90% | Diagnostico y control de erradicacion |
| Test de ureasa rapido (biopsia) | 90-95% | Durante endoscopia |
| Histologia (biopsia) | >95% | Durante endoscopia + evaluacion de metaplasia |
| IgG anti-H. pylori (serologia) | 85% | Solo screening, NO sirve para control de erradicacion |
Importante: Suspender IBP al menos 2 semanas y antibioticos 4 semanas antes de realizar test de aliento o antigeno fecal (riesgo de falso negativo).
Tratamiento
Erradicacion de H. pylori — Esquema de primera linea
Triple terapia por 14 dias:
- IBP doble dosis (omeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg) cada 12 horas
- Amoxicilina 1 g cada 12 horas
- Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Esquema de segunda linea (rescate)
Cuadruple terapia por 14 dias:
- IBP doble dosis cada 12 horas
- Bismuto subsalicilato 525 mg cada 6 horas
- Metronidazol 500 mg cada 8 horas
- Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Alternativa de segunda linea: IBP + amoxicilina + levofloxacino por 14 dias.
Control de erradicacion
Obligatorio en: ulcera gastrica, ulcera complicada, linfoma MALT, sintomas persistentes. Se realiza con test de aliento C13 o antigeno fecal al menos 4 semanas despues de completar el tratamiento (y 2 semanas sin IBP). La tasa de erradicacion con triple terapia es 80-85%.
Ulcera por AINEs
- Suspender el AINE si es posible
- Tratar con IBP por 4-8 semanas
- Testar y erradicar H. pylori si es positivo
- Si el AINE es indispensable: usar el de menor riesgo GI (celecoxib) + gastroproteccion con IBP
Complicaciones
| Complicacion | Clinica | Manejo |
|---|---|---|
| Hemorragia digestiva alta | Hematemesis, melena, hipotension | Reanimacion + EDA terapeutica + IBP EV altas dosis |
| Perforacion | Dolor abdominal subito, abdomen en tabla, neumoperitoneo | Cirugia de urgencia (sutura + parche de Graham) |
| Estenosis pilorica | Vomitos postprandiales, saciedad precoz, alcalosis metabolica | Dilatacion endoscopica o cirugia |
| Penetracion | Dolor que se irradia a dorso (pancreas) | IBP + cirugia si refractaria |
Seguimiento y Prevencion
Ulcera gastrica: siempre control endoscopico a las 6-8 semanas para verificar cicatrizacion y re-biopsiar (descartar cancer). Ulcera duodenal: no requiere control endoscopico de rutina si se erradico H. pylori exitosamente. Prevencion: gastroproteccion con IBP en pacientes con factores de riesgo que requieren AINEs cronicos (mayores de 65, antecedente de ulcera, uso concomitante de anticoagulantes o corticoides).