Definicion
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa cronica causada por Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), que afecta predominantemente los pulmones pero puede comprometer cualquier organo (TBC extrapulmonar). Se transmite por via aerea a traves de microgotas (aerosoles de Pflugge) generadas por la tos de pacientes baciliferos. Es una enfermedad de notificacion obligatoria en Chile y un problema de salud publica con alta carga en poblaciones vulnerables (inmigrantes, VIH, privados de libertad, personas en situacion de calle).
Epidemiologia en Chile
La tasa de incidencia de TBC en Chile es de 14.7 por 100.000 habitantes (2022), con tendencia al aumento en la ultima decada tras un periodo de descenso sostenido. Las regiones con mayor incidencia son Arica, Tarapaca y Antofagasta (zonas de alta inmigracion). Los factores de riesgo principales son: inmigracion desde paises de alta endemia (Peru, Bolivia, Haiti), VIH (riesgo 20-30 veces mayor), hacinamiento, privados de libertad, personas en situacion de calle, diabetes, inmunosupresion. Chile no alcanzara la meta de eliminacion (< 5/100.000) en los plazos comprometidos con la OMS.
Presentacion Clinica
TBC pulmonar (80-85% de los casos)
Sintomas respiratorios: tos productiva de mas de 2 semanas (criterio para solicitar baciloscopia = "sintomatico respiratorio"), expectoracion mucosa o mucopurulenta, hemoptisis (en formas cavitarias). Sintomas constitucionales: fiebre vespertina, sudoracion nocturna, baja de peso, anorexia, fatiga. Evolucion insidiosa (semanas a meses).
Patron radiologico
- TBC primaria: Infiltrado en lobulos inferiores o medio, adenopatias hiliares, derrame pleural (mas frecuente en ninos y VIH).
- TBC post-primaria (reactivacion): Infiltrados fibrocalcificados en lobulos superiores (segmentos apicales y posteriores), cavernas, diseminacion broncogena.
- TBC miliar: Patron micronodular difuso bilateral ("granos de mijo").
Diagnostico
Baciloscopia (tincion de Ziehl-Neelsen)
Es el metodo diagnostico inicial y mas accesible. Se solicitan 2 muestras de expectoracion matinal (dias consecutivos). Sensibilidad: 50-80% (requiere >5.000 bacilos/mL para ser positiva). Resultado rapido (24 horas). Un paciente con baciloscopia positiva es "bacilífero" y potencialmente contagioso.
Cultivo de Koch (Lowenstein-Jensen)
Gold standard. Sensibilidad >95% (detecta >10 bacilos/mL). Permite identificacion de especie y antibiograma. Desventaja: resultado en 4-8 semanas (crecimiento lento de micobacterias). Los metodos automatizados liquidos (MGIT/BACTEC) reducen el tiempo a 2-3 semanas.
Metodos moleculares
- GeneXpert MTB/RIF (Xpert): PCR rapida (2 horas). Detecta M. tuberculosis + resistencia a rifampicina simultaneamente. Sensibilidad 88-98%. Indicado como primer test en VIH y sospecha de resistencia.
- PCR convencional: Disponible en Chile, util en muestras paucibacilares y TBC extrapulmonar.
Tratamiento
Esquema primario (caso nuevo, sin tratamiento previo)
| Fase | Duracion | Farmacos | Frecuencia |
|---|---|---|---|
| Intensiva (fase 1) | 2 meses | Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol (RHZE) | Diaria |
| Continuacion (fase 2) | 4 meses | Rifampicina + Isoniazida (RH) | Diaria |
Duracion total: 6 meses. En TBC meningea y osea: prolongar a 9-12 meses. Todo el tratamiento es bajo supervision directa (DOTS/TAES).
Dosis de farmacos de primera linea
| Farmaco | Dosis diaria (adulto) | Efecto adverso principal |
|---|---|---|
| Isoniazida (H) | 5 mg/kg (max 300 mg) | Hepatotoxicidad, neuropatia periferica (prevenir con piridoxina B6) |
| Rifampicina (R) | 10 mg/kg (max 600 mg) | Hepatotoxicidad, interacciones farmacologicas, coloracion anaranjada de fluidos |
| Pirazinamida (Z) | 25 mg/kg (max 2 g) | Hepatotoxicidad (mas hepatotoxico), hiperuricemia |
| Etambutol (E) | 15 mg/kg | Neuritis optica (dosis-dependiente) |
Monitoreo durante el tratamiento
- Baciloscopia de control: al 2do mes (debe negativizar) y al final del tratamiento (6to mes).
- Funcion hepatica: basal + si hay sintomas (nauseas, ictericia, dolor abdominal). No de rutina.
- Agudeza visual: basal y mensual si se usa etambutol.
- Control clinico mensual: evaluar adherencia, efectos adversos, respuesta clinica.
TBC Multidrogorresistente (MDR-TBC)
Se define como resistencia a isoniazida Y rifampicina. Requiere esquemas de segunda linea (fluoroquinolonas, aminoglicosidos, linezolid, bedaquilina) por 18-20 meses. Manejo exclusivamente en nivel terciario. En Chile, la tasa de MDR-TBC es <2% en casos nuevos pero esta en aumento, especialmente en pacientes previamente tratados y en inmigrantes de paises con alta tasa de resistencia.
TBC Latente
Infeccion por M. tuberculosis sin enfermedad activa. Diagnostico: PPD ≥ 10 mm (o ≥ 5 mm en VIH) o QuantiFERON/IGRA positivo, con radiografia de torax normal y sin sintomas. Tratamiento de infeccion latente (TIL) indicado en: contactos estrechos de caso bacilífero, VIH positivos, previo a terapia biologica (anti-TNF), conversion reciente del PPD. Esquema: isoniazida 300 mg/dia por 9 meses (alternativa: rifampicina 4 meses).
Notificacion y Salud Publica
- La TBC es enfermedad de notificacion obligatoria inmediata (ENO) en Chile.
- Todo caso confirmado debe ser notificado al sistema de vigilancia epidemiologica del SEREMI de salud.
- El estudio de contactos es obligatorio: evaluar convivientes y contactos cercanos (PPD/IGRA + radiografia).
- Aislamiento respiratorio: hasta negativizacion de baciloscopias (generalmente 2-3 semanas post-inicio de tratamiento).
- El tratamiento es GRATUITO en el sistema publico chileno (Programa Nacional de TBC).