Definicion
La infeccion por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es una enfermedad cronica causada por un retrovirus que infecta los linfocitos T CD4+, produciendo una destruccion progresiva del sistema inmune. Sin tratamiento, la infeccion progresa a sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), definido por la aparicion de infecciones oportunistas, neoplasias asociadas o un recuento de CD4 menor a 200 celulas/mm3. Con la TARV actual, el VIH se ha convertido en una enfermedad cronica manejable con expectativa de vida cercana a la normal.
Epidemiologia en Chile
Chile reporto 7.297 nuevos diagnosticos de VIH en 2022 (tasa de 38 por 100.000 habitantes), con tendencia creciente en la ultima decada. El 96% de las nuevas infecciones ocurren por via sexual, predominantemente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). La mediana de edad al diagnostico es 32 anos. Se estima que un 25-30% de las personas con VIH en Chile desconocen su condicion (diagnostico tardio). La infeccion por VIH/SIDA esta incluida en GES desde 2005, garantizando acceso a diagnostico, TARV y examenes de seguimiento de por vida.
Diagnostico
Algoritmo diagnostico en Chile
- Test de screening: ELISA de 4ta generacion (detecta anticuerpos anti-VIH-1/2 + antigeno p24). Sensibilidad >99.5%.
- Test confirmatorio: Si ELISA positivo → confirmacion con Western Blot o inmunoensayo de linea (LIA).
- Carga viral (RNA-VIH): Si alta sospecha clinica con ELISA negativo (periodo de ventana) o para confirmar en recien nacidos.
Periodo de ventana: ELISA 4ta generacion detecta infeccion desde las 2-4 semanas post-exposicion (antigeno p24 aparece antes que anticuerpos). El periodo de ventana clasico de 3 meses corresponde a ELISA de generaciones anteriores.
Clasificacion CDC
| Categoria | CD4 ≥ 500 | CD4 200-499 | CD4 < 200 |
|---|---|---|---|
| A (asintomatico) | A1 | A2 | A3 |
| B (sintomas menores) | B1 | B2 | B3 |
| C (enf. definitoria SIDA) | C1 | C2 | C3 |
SIDA se define por: categoria C (cualquier CD4) O CD4 < 200 celulas/mm3 (cualquier categoria clinica).
Enfermedades Definitorias de SIDA
- Candidiasis esofagica, traqueal o bronquial
- Neumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP)
- Toxoplasmosis cerebral
- Meningitis criptococica
- Retinitis por CMV
- Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
- Infeccion por Mycobacterium avium complex (MAC) diseminada
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma no Hodgkin / linfoma primario del SNC
- Cancer cervicouterino invasor
- Leucoencefalopatia multifocal progresiva (virus JC)
Tratamiento Antirretroviral (TARV)
Indicacion
Inicio universal: TODO paciente con VIH confirmado debe iniciar TARV, independiente del recuento de CD4 o la carga viral (estrategia "test and treat"). Idealmente dentro de las 2 semanas del diagnostico. Excepciones: diferir brevemente en TBC meningea o criptococosis meningea activa (riesgo de sindrome inflamatorio de reconstitucion inmune — IRIS).
Esquemas de primera linea (Chile)
| Esquema | Componentes | Observaciones |
|---|---|---|
| Preferido | Dolutegravir + Tenofovir/Emtricitabina (TDF/FTC) | Alta barrera genetica, bien tolerado |
| Alternativo | Efavirenz + TDF/FTC | Efectos neuropsiquiatricos, no usar en embarazo 1er trim |
| En embarazo | Dolutegravir + TDF/FTC (o AZT/3TC) | Dolutegravir seguro desde el 2do trimestre |
La TARV se basa en 2 NRTI (backbone) + 1 tercer agente (INSTI preferido, o NNRTI, o IP/r). El objetivo es lograr carga viral indetectable (< 50 copias/mL) a los 6 meses de inicio.
Profilaxis de Infecciones Oportunistas
| CD4 | Infeccion a prevenir | Profilaxis |
|---|---|---|
| < 200 | Pneumocystis jirovecii (PCP) | Cotrimoxazol forte 1 tab/dia |
| < 100 | Toxoplasma gondii | Cotrimoxazol forte 1 tab/dia (misma profilaxis) |
| < 50 | Mycobacterium avium complex (MAC) | Azitromicina 1200 mg/semana |
Suspension de profilaxis: Se puede suspender cuando el CD4 supera el umbral por mas de 3-6 meses con TARV efectiva (carga viral indetectable).
Seguimiento
- Carga viral: a los 3 y 6 meses post-inicio de TARV, luego cada 6-12 meses. Meta: indetectable (< 50 copias/mL).
- CD4: al inicio, a los 3-6 meses, luego anual (si estable > 350, puede espaciarse).
- Funcion renal y hepatica: cada 6-12 meses (toxicidad de TARV).
- Perfil lipidico: anual (sindrome metabolico asociado a TARV).
- Screening: sifilis anual, VHB/VHC, PAP/colposcopia anual, screening TBC (IGRA o PPD al inicio).
Prevencion
- PrEP (profilaxis pre-exposicion): TDF/FTC en personas VIH-negativas de alto riesgo. Disponible en Chile via GES.
- PEP (profilaxis post-exposicion): Iniciar dentro de 72 horas post-exposicion. Esquema: TDF/FTC + dolutegravir por 28 dias.
- Indetectable = Intransmisible (I=I): Persona con carga viral indetectable sostenida no transmite VIH por via sexual.