Definicion
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria cronica de la via aerea, caracterizada por hiperreactividad bronquial y obstruccion variable y reversible del flujo aereo. Se manifiesta con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresion toracica y tos, que varian en frecuencia e intensidad. A diferencia del EPOC, la obstruccion es completamente reversible (espontaneamente o con tratamiento) y la inflamacion es predominantemente eosinofilica.
Epidemiologia en Chile
La prevalencia de asma en Chile es de 5-10% en adultos y hasta 15-20% en ninos segun la ENS 2016-2017 y estudios ISAAC. Es mas frecuente en zonas urbanas y en regiones del sur (mayor humedad). El asma genera un alto numero de consultas en urgencias y hospitalizaciones, especialmente en periodo invernal y primaveral. Esta incluida en GES para menores de 15 anos y fue ampliada a adultos. Chile tiene una de las tasas mas altas de mortalidad por asma en Sudamerica, probablemente asociada a subdiagnostico y subtratamiento.
Diagnostico
Criterios clinicos
Historia de sintomas respiratorios variables (sibilancias, disnea, tos, opresion toracica) que empeoran en la noche o madrugada, con factores desencadenantes identificables (ejercicio, alergenos, aire frio, infecciones virales, risa, irritantes). Antecedentes personales o familiares de atopia (rinitis alergica, dermatitis atopica, conjuntivitis alergica).
Confirmacion objetiva
- Espirometria con test de reversibilidad: aumento de VEF1 ≥ 200 mL Y ≥ 12% post-BD (salbutamol 400 mcg)
- Variabilidad del PEF: variacion diurna > 10% en adultos (mediciones matinales y vespertinas)
- Test de provocacion bronquial: metacolina o manitol (si espirometria normal y alta sospecha clinica)
- FeNO (oxido nitrico exhalado): > 40 ppb sugiere inflamacion eosinofilica (apoya diagnostico)
Clasificacion del Control del Asma (GINA)
| Parametro (ultimas 4 semanas) | Controlada | Parc. controlada | No controlada |
|---|---|---|---|
| Sintomas diurnos > 2/sem | No | 1-2 presentes = Parcial; 3-4 = No controlada | |
| Despertares nocturnos | No | ||
| SABA rescate > 2/sem | No | ||
| Limitacion de actividades | No | ||
Tratamiento Escalonado (Steps GINA)
| Step | Controlador | Rescate |
|---|---|---|
| 1 | CI dosis baja a demanda (con formoterol) | CI-formoterol a demanda |
| 2 | CI dosis baja diario | SABA o CI-formoterol |
| 3 | CI dosis baja + LABA | SABA o CI-formoterol |
| 4 | CI dosis media + LABA | SABA o CI-formoterol |
| 5 | CI dosis alta + LABA +/- tiotropio, biologicos | SABA o CI-formoterol |
Principios clave: El corticoide inhalado es la piedra angular del tratamiento del asma. GINA 2023 recomienda que TODO paciente asmatico reciba CI (al menos a demanda con formoterol). El SABA en monoterapia como unico tratamiento ya NO se recomienda. El ajuste del tratamiento se hace cada 2-3 meses: si controlado x 3 meses, considerar step-down; si no controlado, step-up (previa verificacion de adherencia y tecnica inhalatoria).
Crisis Asmatica
Clasificacion de gravedad de la crisis
| Parametro | Leve-Moderada | Grave | Riesgo vital |
|---|---|---|---|
| Habla | Frases completas | Palabras sueltas | No puede hablar |
| FR | < 25/min | > 25/min | Bradipnea |
| FC | < 110/min | > 110/min | Bradicardia |
| SaO2 | > 92% | 90-92% | < 90% |
| PEF | > 50% | 33-50% | < 33% |
Tratamiento de la crisis
- Oxigeno: Meta SaO2 93-95% (adultos)
- SABA nebulizado: Salbutamol 2.5-5 mg cada 20 min x 3 dosis, luego cada 1-4 horas
- Ipratropio: 500 mcg nebulizado cada 20 min x 3 dosis (solo en crisis grave)
- Corticoide sistemico: Prednisona 40-50 mg VO o hidrocortisona 200 mg EV (iniciar en primera hora)
- Sulfato de magnesio EV: 2 g en 20 min (crisis grave sin respuesta a tratamiento inicial)
Criterios de alta post-crisis:PEF > 70% del predicho, SaO2 > 94%, asintomatico por al menos 60 minutos, capaz de usar inhalador correctamente. Alta con: corticoide oral 5-7 dias, CI (iniciar o aumentar), SABA a demanda, control medico en 48-72 horas.
Diagnostico Diferencial
- EPOC: Obstruccion NO reversible, mayor de 40 anos, tabaquista. La superposicion asma-EPOC (ACO) existe.
- Disfuncion de cuerdas vocales: Estridor inspiratorio, no responde a BD, laringoscopia diagnostica.
- Insuficiencia cardiaca: "Asma cardiaca", ortopnea, edema, crepitaciones basales bilaterales.
- Bronquiectasias: Tos productiva cronica, expectoracion mucopurulenta abundante, TAC diagnostica.
- TEP: Disnea subita, dolor pleuritico, factores de riesgo tromboticos.