Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica — Resumen EUNACOM

Clasificacion GOLD, espirometria diagnostica, tratamiento escalonado y manejo de exacerbaciones

Prevalencia Chile

16.9% en mayores de 40 anos (ENS 2016-17)

Patologia GES

Si, incluida en GES/AUGE

Peso EUNACOM

Alto — tema frecuente en neumologia EUNACOM

Definicion

La enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) es una enfermedad respiratoria comun, prevenible y tratable, caracterizada por una limitacion persistente del flujo aereo que usualmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria cronica aumentada en las vias aereas y el pulmon frente a particulas o gases nocivos. La obstruccion no es completamente reversible (a diferencia del asma) y se confirma por espirometria con relacion VEF1/CVF menor a 0.70 post-broncodilatador.

Epidemiologia en Chile

Segun la ENS 2016-2017, la prevalencia de limitacion cronica del flujo aereo en Chile es de 16.9% en mayores de 40 anos. El principal factor de riesgo es el tabaquismo (presente en >80% de los casos), seguido por la exposicion a biomasa (lena, carbon) y factores ocupacionales. El EPOC es la cuarta causa de muerte en Chile y genera alta carga de hospitalizaciones por exacerbaciones. Esta incluida en las Garantias Explicitas en Salud (GES) desde 2006.

Clasificacion de Gravedad

Clasificacion espirometrica GOLD

GOLDGravedadVEF1 post-BD (% predicho)
1Leve≥ 80%
2Moderado50-79%
3Grave30-49%
4Muy grave< 30%

Requisito diagnostico:VEF1/CVF < 0.70 post-broncodilatador (salbutamol 400 mcg). La clasificacion combinada GOLD (grupos A, B, E) integra sintomas (mMRC o CAT) y riesgo de exacerbaciones para guiar el tratamiento.

Presentacion Clinica

La triada clasica es: disnea progresiva (inicialmente de grandes esfuerzos, progresa a reposo), tos cronica (predominio matinal) y expectoracion cronica (habitualmente mucosa). El paciente tipico es mayor de 40 anos, con historia de tabaquismo significativo (>10 paquetes/ano). Al examen: torax en tonel, hipersonoridad a la percusion, disminucion del murmullo pulmonar, espiacion prolongada, sibilancias. En estadios avanzados: uso de musculatura accesoria, cianosis, signos de cor pulmonale (edema de EEII, ingurgitacion yugular).

Diagnostico

Espirometria

La espirometria es el examen OBLIGATORIO para confirmar el diagnostico. Se realiza pre y post-broncodilatador (salbutamol 400 mcg, esperar 15-20 minutos). El criterio diagnostico es VEF1/CVF < 0.70 post-BD. A diferencia del asma, la respuesta al broncodilatador es parcial o ausente (incremento de VEF1 < 200 mL o < 12%).

Examenes complementarios

  • Radiografia de torax: hiperinsuflacion, aplanamiento diafragmatico, aumento del espacio retroesternal
  • Gases arteriales: en GOLD 3-4 o SaO2 < 92%
  • Hemograma: policitemia en hipoxemia cronica
  • Alfa-1 antitripsina: en menores de 45 anos o sin tabaquismo significativo
  • TAC de torax: si hay dudas diagnosticas, sospecha de bronquiectasias o evaluacion quirurgica

Tratamiento Estable

Medidas generales (todas las etapas)

  • Cesacion tabaquica (intervencion mas efectiva para frenar la caida del VEF1)
  • Vacunacion: anti-influenza anual + anti-neumococica
  • Rehabilitacion pulmonar (si disnea mMRC ≥ 2)
  • Actividad fisica regular

Tratamiento farmacologico escalonado

Grupo GOLDCaracteristicaTratamiento inicial
APocos sintomas, bajo riesgo de exacerbacionBroncodilatador de accion corta a demanda
BMas sintomas, bajo riesgo de exacerbacionLABA o LAMA
EExacerbaciones frecuentes (≥2/ano o ≥1 con hospitalizacion)LAMA + LABA (+/- ICS si eosinofilos ≥300)

Farmacos clave:LAMA (tiotropio 18 mcg/dia), LABA (salmeterol, formoterol, indacaterol), ICS (budesonida, fluticasona). El corticoide inhalado solo se agrega si hay exacerbaciones frecuentes Y eosinofilos elevados (≥300/uL). Nunca usar ICS en monoterapia en EPOC.

Oxigenoterapia domiciliaria

Indicada si: PaO2 ≤ 55 mmHg o SaO2 ≤ 88% en reposo (en paciente estable, fuera de exacerbacion, en dos mediciones separadas por 3 semanas). Tambien si PaO2 56-59 mmHg con cor pulmonale o poliglobulia (Hto >55%). Se prescribe ≥ 15 horas/dia (objetivo SaO2 ≥ 90%).

Exacerbacion de EPOC

Definida como empeoramiento agudo y sostenido de los sintomas respiratorios mas alla de la variabilidad diaria, que requiere cambio en la medicacion. Se clasifica por criterios de Anthonisen:

  • Tipo I (grave): 3 criterios: aumento de disnea + aumento de volumen del esputo + purulencia
  • Tipo II (moderada): 2 de los 3 criterios
  • Tipo III (leve): 1 criterio + sintoma adicional (infeccion de via aerea superior, fiebre, sibilancias)

Tratamiento de la exacerbacion:Broncodilatadores de accion corta nebulizados + corticoide sistemico (prednisona 40 mg x 5 dias) + antibiotico si hay purulencia (amoxicilina/clavulanico o macrolido) + oxigeno (meta SaO2 88-92%). Considerar ventilacion mecanica no invasiva (VNI) si hay acidosis respiratoria (pH < 7.35).

Criterios de Derivacion

  • EPOC GOLD 3-4 (VEF1 < 50%)
  • Exacerbaciones frecuentes (≥ 2/ano) a pesar de tratamiento optimo
  • Sospecha de EPOC en no fumador (estudio de deficit de alfa-1 antitripsina)
  • Necesidad de evaluacion para oxigenoterapia domiciliaria
  • Cor pulmonale
  • Evaluacion para cirugia de reduccion de volumen o transplante

Perlas EUNACOM

  1. 1La espirometria post-BD con VEF1/CVF < 0.70 es OBLIGATORIA para diagnosticar EPOC — no basta la clinica.
  2. 2La cesacion tabaquica es la UNICA intervencion que frena la caida acelerada del VEF1.
  3. 3Los corticoides inhalados en monoterapia estan CONTRAINDICADOS en EPOC (aumentan riesgo de neumonia sin beneficio).
  4. 4En exacerbacion: meta de SaO2 es 88-92% (no 100%) para evitar hipercapnia por supresion del estimulo hipoxemico.
  5. 5La oxigenoterapia domiciliaria se indica con PaO2 <= 55 mmHg en paciente estable, con uso >= 15 horas/dia.

Preguntas Tipo EUNACOM

MedioNeumologia · Clasificacion y tratamiento EPOC| Ref: Guia GES Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica

Paciente de 68 anos, fumador de 40 paquetes/ano, consulta por disnea progresiva de 2 anos de evolucion, actualmente con disnea de medianos esfuerzos (subir un piso de escaleras) y tos cronica con expectoracion matinal. Se realiza espirometria post-broncodilatador que muestra VEF1/CVF = 0.58 y VEF1 = 42% del predicho.

Segun la clasificacion GOLD, cual es la gravedad de la obstruccion y el tratamiento de mantenimiento mas apropiado?

MedioNeumologia · Exacerbacion de EPOC| Ref: Guia GES Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica

Paciente de 75 anos con EPOC GOLD 3, en tratamiento con tiotropio + salmeterol/fluticasona. Consulta en urgencias por aumento de disnea, cambio en el color de la expectoracion (ahora verde-amarillenta) y aumento del volumen del esputo de 3 dias de evolucion. Saturacion 87% con oxigeno ambiental, FR 26/min, sin fiebre, sin signos de consolidacion.

Cual es el manejo mas apropiado de esta exacerbacion?

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Aviso: Este contenido es educativo y de preparacion para el EUNACOM. No reemplaza el criterio clinico ni la formacion medica. Consulte siempre las guias clinicas GES/MINSAL vigentes y el juicio del equipo de salud tratante.