Definicion
La neumonia adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccion aguda del parenquima pulmonar que se desarrolla en pacientes no hospitalizados o que se manifiesta dentro de las primeras 48 horas de hospitalizacion. Se caracteriza por la presencia de sintomas respiratorios agudos (tos, expectoracion, disnea) y/o fiebre, asociados a un infiltrado radiologico nuevo. Es la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas en Chile y la tercera causa de hospitalizacion en adultos.
Epidemiologia en Chile
La NAC tiene una incidencia estimada de 2 a 10 casos por 1.000 habitantes por ano en la poblacion adulta, con aumento significativo en mayores de 65 anos (hasta 25-35 por 1.000). La mortalidad varia segun la gravedad: menor al 1% en pacientes ambulatorios, 5-15% en hospitalizados y 20-50% en pacientes que requieren UCI. Segun datos del MINSAL, la neumonia genera mas de 35.000 hospitalizaciones anuales en Chile. La patologia esta incluida en GES para mayores de 65 anos, asegurando acceso a diagnostico radiologico, tratamiento antibiotico y hospitalizacion cuando corresponde.
Etiologia
El agente mas frecuente en todas las edades es Streptococcus pneumoniae (20-60% de los casos con etiologia confirmada). Los agentes atipicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella) son mas frecuentes en jovenes. En pacientes con comorbilidades (EPOC, alcoholismo, diabetes), considerar Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y enterobacterias.
| Grupo etario / condicion | Agentes mas probables |
|---|---|
| Adulto joven sano | S. pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydophila |
| Adulto mayor (>65 anos) | S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias |
| EPOC | S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella |
| Alcoholismo | S. pneumoniae, Klebsiella, anaerobios |
| Post-influenza | S. pneumoniae, S. aureus |
Presentacion Clinica
Neumonia tipica
Inicio agudo con fiebre alta (>38.5 C), escalofrios, tos productiva con expectoracion purulenta o herrumbrosa, dolor toracico pleuritico y disnea. Al examen: taquipnea, taquicardia, matidez a la percusion, crepitaciones y soplo tubario en el area afectada. Patron radiologico: consolidacion lobar con broncograma aereo.
Neumonia atipica
Inicio insidioso (dias), fiebre moderada, cefalea, mialgias, tos seca persistente. Disociacion clinico-radiologica (pocos hallazgos al examen fisico con infiltrados extensos en la radiografia). Patron radiologico: infiltrado intersticial bilateral, distribucion parcheada. Mas frecuente en pacientes menores de 40 anos.
Diagnostico
Criterios diagnosticos
La NAC se diagnostica con la presencia de un infiltrado radiologico nuevo mas al menos uno de: fiebre (>38 C), tos, expectoracion purulenta, dolor pleuritico, signos de consolidacion al examen fisico. La radiografia de torax es el examen fundamental para confirmar el diagnostico.
Estratificacion de gravedad — CURB-65
| Criterio | Punto |
|---|---|
| Confusion (desorientacion temporo-espacial) | 1 |
| Urea > 42 mg/dL (BUN > 19 mg/dL) | 1 |
| Respiratory rate ≥ 30/min | 1 |
| Blood pressure: PAS <90 o PAD ≤60 mmHg | 1 |
| Edad ≥ 65 anos | 1 |
Conducta segun CURB-65:
- 0-1 puntos: Manejo ambulatorio (mortalidad <3%)
- 2 puntos: Considerar hospitalizacion corta o supervisada (mortalidad 9%)
- 3-5 puntos: Hospitalizar (mortalidad 15-40%). Si ≥4, evaluar UCI
Examenes complementarios
- Radiografia de torax PA y lateral (obligatoria)
- Hemograma, PCR, creatinina, BUN, electrolitos, glicemia
- Saturacion de oxigeno (oximetria de pulso)
- Hemocultivos (2 muestras) si se hospitaliza
- Antigeno urinario para neumococo y Legionella (si NAC grave)
- Gases arteriales si saturacion <90% o sospecha de insuficiencia respiratoria
Tratamiento
NAC ambulatoria (CURB-65 0-1)
| Situacion | Antibiotico | Dosis y duracion |
|---|---|---|
| Sin comorbilidad, sin uso reciente de ATB | Amoxicilina | 1 g cada 8 horas por 7 dias |
| Con comorbilidad o uso reciente de ATB | Amoxicilina/Ac. clavulanico | 875/125 mg cada 12 horas por 7 dias |
| Alergia a penicilinas | Azitromicina o Claritromicina | Azitromicina 500 mg/dia x 5 dias |
| Sospecha de atipicos | Macrolido (azitromicina) | 500 mg dia 1, luego 250 mg/dia x 4 dias |
NAC hospitalizada (CURB-65 2-3)
Ceftriaxona 2 g EV cada 24 horas + macrolido (azitromicina 500 mg EV/VO dia). Alternativa: ampicilina/sulbactam 1.5-3 g EV cada 6 horas + macrolido. Duracion: 7-10 dias (hasta 14 dias si Legionella o complicacion). El macrolido se agrega para cubrir atipicos.
NAC grave / UCI (CURB-65 4-5)
Ceftriaxona 2 g EV cada 24 horas + macrolido EV (azitromicina 500 mg) o fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg EV). Si sospecha de Pseudomonas: piperacilina/tazobactam + ciprofloxacino o aminoglicosido.
Criterios de Derivacion y Hospitalizacion
- CURB-65 ≥ 2
- Saturacion de oxigeno < 90%
- Complicaciones: derrame pleural significativo, empiema, cavitacion
- Inestabilidad hemodinamica
- Falla de tratamiento ambulatorio (sin mejoria en 48-72 horas)
- Imposibilidad de tolerar via oral
- Condiciones sociales adversas que impidan el seguimiento
Seguimiento
Control clinico a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento ambulatorio para evaluar respuesta (descenso de fiebre, mejoria de sintomas). Si no hay mejoria, reevaluar diagnostico y considerar hospitalizacion. Control radiologico a las 6 semanas post-tratamiento en mayores de 50 anos o fumadores para descartar patologia subyacente (cancer pulmonar). La vacunacion anti-neumococica esta indicada en mayores de 65 anos y pacientes con comorbilidades.